언론 고충처리 청구서
청 구 명
청 구 인	성명 또는 단체명			대표자 성명
	주소 또는 소재지			주민등록번호 (사업자등록번호)
	전화번호			E-mail
언론 보도	보도일자
	제목/보도면/보도시간
	보도가 있음을 안날
청구 이유 (별지 작성 가능)
구제 요청 내용
‘언론중재 및 피해구제 등에 관한 법률’ 제14조 내지 제17조의 규정에 의해 위와 같이 조정 을 신청합니다, 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 대표이사 귀하
구비서류:청구대상 표현물의 사본